A wie Augenarzt

Trauma-Anamnese

Goebel — Fri, 28 Nov 2008 14:15:30 +0000

Bei Augenverletzungen spielt eine gründliche Anamnese eine zentrale Rolle, da die diagnostischen Möglichkeiten durch Schmerzen bzw. durch das Ausmaß der Verletzung häufig eingeschränkt sind.

Arbeiten mit Hammer und Meißel, rotierende Maschinen:
Verdacht auf intraokularen Fremdkörper
Cave: Bei Verdacht auf metallischen intraokularen Fremdkörper sollte eine Röntgenaufnahme der Orbita in 2 Ebenen bzw. ein CT durchgeführt werden. Bei röntgennegativen Fremdkörpern sollte eine MR-Untersuchung der Orbita veranlasst werden. Bei metallischen Fremdkörpern kein MR!

Flex- und Schleifarbeiten:
Verdacht auf Hornhautfremdkörper

Schweißarbeiten, Aufenthalt auf Gletscher:
Verdacht auf Verblitzung der Hornhaut

Bulbuseröffnende Verletzungen mit organischem Material z. B. mit Holz:
Gefahr durch Pilze und Bakterien
Cave: Bei jeder Verletzung sollte überprüft werden, ob ausreichender Tetanusimpfschutz besteht!

Schlag auf das Auge durch Squash oder Tennisball, Faust oder andere stumpfe Gegenstände:
Stumpfes Bulbustrauma mit intraokularen Kontusionsverletzungen – im Extremfall Bulbusberstung; Gefahr der Orbitafraktur (Blow-Out-Fraktur) mit Motiltätseinschränkung

Glassplitterverletzung (z. B. durch Brille, Windschutzscheibe beim nicht angeschnallten Autofahrer):
Schnittverletzungen der Hornhaut und oder Sklera lamellierend oder durchgreifend

Schwerverletzte, Polytrauma:
Auch an das Auge denken! Nicht selten liegen gedeckte Bulbusberstungen, Fremdkörperverletzungen oder Sehnervenschädigungen vor.

Inspektion und Untersuchungsmethoden

Goebel — Fri, 28 Nov 2008 14:15:14 +0000

Primäre Inspektion am besten mit einer Visitenlampe („pen light“) oder einem Ophthalmoskop (ggf. unter Zuhilfenahme einer 20 dpt Lupe). Wenn vorhanden: zusätzlich Handspaltlampe. Ggf. Applikation von lokalanästhetischen Tropfen.

Wenn möglich orientierende Visusprüfung

Inspektion der Lider (ggf. vorsichtiges Aufhalten der Lider mit einem Desmarres-Lidhaken)
Anhalt für Lidverletzung? (wenn Ja – Lidkantenbeteiligung?)
Bei medialen Lidverletzung – Tränenwegsverletzung? Ggf. Tränenwegsondierung)
Ektropionieren zum Ausschluß subtarsaler Fremdkörper

Inspektion der Bindehaut
Unterblutung der Bindehaut (Hyposphagma)  Verdacht auf Skleraverletzung/gedeckte Perforation
Bindehautriss: Gefahr, dass auch die Sklera penetriert ist (Augendruck?)
Bindehautfremdkörper (Intraokulare Fremdkörper und Sklerverletzung ausschließen)

Inspektion der Hornhaut, der Vorderkammer und der Iris
Erosio corneae? (Anfärbung mit Fluoreszein)
Hornhautfremdkörper?
Hornhautreflex kann bei Hornhautschnittverletzungen verändert sein
Aufgehobene oder flache Vorderkammer (v. a. penetrierende oder perforierende Bulbusverletzung, dann manchmal auch Irisprolaps
Pupille? Entrundet? Verzogen? Veränderte Lichtreaktion? (z. B. bei Sphinkterriss (ggf. Gonioskopie zur Beurteilung des Kammerwinkels), perforierender Verletzung mit Irisbeteiligung)
Vorderkammerblutung (=Hyphäma)? (z. B. bei Iris- oder Kammerwinkeleinriss)
Linse: Getrübt? Subluxiert? Verletzung der Linse?

Vorsichtige Palpation des Bulbus
(falls erforderlich mit sterilen Instrument oder Handschuhen), ggf. Tensiomessung nach Goldmann oder Schiötz (starke verminderter palpatorischer Augeninnendruck bei eröffnenden Bulbusverletzungen, erhöhter Augendruck nach Contusio bulbi möglich)

Prüfung der Pupillenreaktion soweit als möglich
Vorliegen einer Anisokorie? (Ursachen z. B. Irisverletzung, N. oculomotorius-Schädigung, Horner-Syndrom zum Beispiel durch Carotis-Dissektion)
Direkte und indirekte Reaktion auf Licht; Swinging Flash-Light-Test – Prüfung auf Vorliegen eines RAPDs (relativer afferenter pupillärer Defekt)? Ein Afferenzdefizit als Hinweis für einen möglicherweise vorliegenden Optikus-Schaden. Efferente Störung beispielsweise durch Oculomotoriusparese oder durch Irisverletzung.

Prüfung der Bulbusmotilität
z. B. Bei Orbitabodenfraktur Einschränkung der Hebung und/ oder Senkung
Weitere Ursachen für Motilitätseinschränkungen: Schwellungen, Augenmuskelhämatome,
Schädigung N. III, N.IV oder N.VI., Trochleababriss
Bei Motilitätseinschränkungen klagen die Patienten häufig über Doppelbilder

Fundusbeurteilung
(Glaskörperblutung?, Netzhautblutungen? Prellungsverletzung der Netzhaut – sog, Berlin-Ödem? Fremdkörper? Netzhautblutung?)
Bei schlechtem Funduseinblick: Ophthalmologischer Ultraschall (B-Scan)
Hiermit lassen sich beispielsweise Glaskörperblutung oder Netzhautablösung auch bei verletzungsbedingtem schlechten Funduseinblick nachweisen.

Verletzungsmechanismen

Goebel — Fri, 28 Nov 2008 14:14:58 +0000

Stumpfe Augenverletzungen

Goebel — Fri, 28 Nov 2008 14:14:34 +0000

Contusio Bulbi
auftreten können z. B.:
Bindehautunterblutung (Hyposphagma)
Hornhautprellung (Ödem, Descemetfalten)
Hyphäma (Vorderkammerblutung), z. B. durch Kammerwinkeleinrisse, Irisverletzungen
Traumatische Cataract
Posttraumatisches Sekundärglaukom (kann u. U. erst viele Monate nach dem Trauma auftreten → regelmäßige Druckkontrollen)

Bulbusruptur (Maximalvariante der Contusio bulbi)
Offene Bulbusruptur (Prädilektionsstellen: Limbusbereich, Muskelansätze, aber auch im Äquatorbereich)
Gedeckte Bulbusruptur (an diese Möglichkeit denken!) Hinweisend: Niedriger Augendruck, ausgeprägtes Hyposphagma, Hyphäma, starke Schmerzen trotz intakter Binde- und Hornhaut
Therapie: umgehende operative Versorgung; Bei Verdacht auf gedeckte Bulbusruptur: Operative Bindehautexploration

Spitze Augenverletzungen

Goebel — Fri, 28 Nov 2008 14:14:17 +0000

Schnittverletzungen ohne Bulbuspenetration (z. B. lamellierende Hornhautverletzung oder Bindehautriss)

Oberflächliche Fremdkörper (z. B. Hornhautfremdkörper, subtarsale Fremdkörper)

Penetrierende/perforierende Augenverletzungen
Offene Bulbusverletzung mit Eintrittspforte und ggf. mit Austrittsstellte
Therapie: Umgehender operativer Wundverschluss in Vollnarkose, falls erforderlich weitere Operationen im Intervall
Ausschluß eines intraokularen Fremdkörpers mittels geeigneter Bildgebung
Endophthalmitisprophylaxe mit intravitrealen bzw. intravenösen Antibiotika v. a. bei Verletzungen mit organischem Material

Bei jeder Verletzung sollte überprüft werden, ob ausreichender Tetanusimpfschutz besteht!

Verletzungen der Lider und Tränenwege

Goebel — Fri, 28 Nov 2008 14:13:59 +0000

Lidverletzung ohne Beteiligung der Tränenwege und der Lidkante
Therapie: Schichtweiser Wundverschluss

Lidverletzung mit Beteiligung der Lidkante
Therapie: Genaue Adaption der Lidkante und des Tarsus und schichtweiser Wundverschluss

Lidverletzung mit Beteiligung der Tränenwege (V.a. bei medialen Lidverletzungen)
Diagnostik und Therapie: Vorsichtige Sondierung der Tränenwege, mikrochirurgische Re-Adaption der Tränenwege, Schienung der Tränenwege (z. B. mit Silastikaschlauch)

Contusio bulbi

Goebel — Fri, 28 Nov 2008 14:12:47 +0000

Verletzungen des Auges und seiner Anhangsgebilde (Leitlinien der DOG und des BVA)

Mögliche Befunde
Monokelhämatom, Chemosis, konjunktivale Injektion, Hyposphagma, Erosio, Vorderkammer-Zellen, Hyphäma, Pupillenverziehung, Irisverletzung, Linsenluxation, Glaskörperblutung, Amotio retinae

Untersuchungen
Visus, Motilität, Doppelbilder, Pupillenreaktion, Spaltlampe,
Funduskopie (primär in Miosis, bei Amotio-Symptomatik in Mydriasis), Tensio, ggf. Ultraschall, Gonioskopie, ggf. CT, ggf. Hertel

Procedere
Kühlung, s. dort: Erosio, Hyphäma, Glaskörperblutung, Amotio retinae
Zellen in der VK: ggf. Dexametason-AT 3-5x/d,
Druckanstieg: Drucksenkung z.B. ß-Rezeptor-Blocker 2x/d, je nach Tensio auch systemisch Carboanhydrasehemmer (max. 1000mg/d)
Pupillenverziehung: ggf. Dexametason-AT 3-5x/d
Irisverletzung: ggf. Dexametason-AT 3-5x/d, ggf. stationäre Aufnahme bei schweren Fällen
Linsenluxation: ggf. stationäre Aufnahme

Kontrolle
je nach Befund am nächsten Tag
Funduskontrolle nach 5 Tagen zum Ausschluss z.B. von Netzhautforamina

Verletzungen der Bindehaut

Goebel — Fri, 28 Nov 2008 14:12:29 +0000

Hyposphagma (S05.0): Traumatische Bindehautunterblutung
gedeckte Perforation ausschließen (Anamnese, Augendruck etc.)
bei Lufteinschlüssen V.a. NNH-Frakturen
Therapie: Wenn weitere Verletzungen sowie Fremdkörper ausgeschlossen wurden: Keine besondere Therapie, die Blutung bildet sich von selbst zurück; Tränenersatzmittel bei Bedarf

Bindehautfremdkörper (T15.1)
Entfernen (die Verletzung tieferlegender Strukturen wie der Sklera usw. muss ausgeschlossen werden)
Bei Verdacht auf subtarsale Fremdkörper:
Ektropionieren; ggf. doppelt Ektropionieren mit dem Desmarres-Haken.
Auf „Schleifspuren“ auf der Hornhaut achten
Hornhaut anfärben mit Fluoreszein

Bindehautrisse (S05.0)
(immer nach tiefen durchgreifenden Verletzungen der Sklera oder Hornhaut fahnden!)
Kleine Risse ohne freiliegende Sklera („bare sclera“)
Lokale Antibiose für einige Tage, Naht nicht unbedingt erforderlich
Risse mit freiliegender Sklera („bare sclera“)
Versorgung durch Naht
Lokale Antibiose

Verletzungen der Hornhaut

Goebel — Fri, 28 Nov 2008 14:10:52 +0000

Erosio corneae (S05.0): Oberflächliche Verletzung des Hornhautepithels
Symptome:
Patienten klagen meist über starke Schmerzen Tränenlaufen, Fremdkörpergefühl, Blepharospasmus
Untersuchung:
Tropfbetäubung, Anfärben der Hornhaut mit Floureszein (vgl. Abbildung), Ausschluss von bulbuseröffnenden Verletzungen (Augeninnendruck?, Fistulation?)
Therapie:
Lokale Antibiose, (Gentamycin, bei Verletzung mir organischem Material ggf. Natamycin), Dexpantenol AS, Tränenersatzmittel
Salbenverband (Cave: Fahruntüchtigkeit,bei Kindern < 8 Jahre Amblyopiegefahr)
Kurzzeitige Zykloplegie z.B. Boroscopol bei starken Schmerzen;
V.a. bei rezidivierender Erosio corneae: Verbandskontaktlinse erwägen

Hornhautfremdkörper (T15.0)
Ektropionieren; ggf. doppeltes Ektropionieren zum Ausschluss von weiteren Fremdkörpern im Bereich der Bindehaut
Bei Arbeiten mit Hammer/Meißel und Metall: Röntgenaufnahme oder CT zum Ausschluss intraokularer Fremdkörper
Metallischer Fremdkörper: Fremdlkörperentfernung mit Lanzette bzw. Fräsen des umgebenden Rosthofes

Tiefe und penetrierende Verletzungen der Hornhaut (S05.0, S05.6)
Meist starke Schmerzen, Sehverschlechterung
Zeichen der Penetration: Fistulation (Fluoreszein – Seidel positiv), niedriger Augeninnendruck (vorsichtig bestimmen!!)
Bei penetrierender Hornhautverletzung: umgehender Wundverschluss durch Naht bzw. bei kleineren Wunden Verschluss mittels Cyanoacrylat-Kleber
Bei tiefen, nicht fistulierenden Verletzungen ggf. therapeutischer Kontaktlinse
Lokale und meist auch systemische Antibiose, bei Verletzungen mit organischem Material auch an Pilze denken

Verletzungen von Vorderkammer, Iris, Ziliarkörper

Goebel — Fri, 28 Nov 2008 14:10:35 +0000

Hyphäma (S05.1): Vorderkammerblutung
Meist durch stumpfes Bulbustrauma bedingt
Symptome:
Visusminderung, Verschwommensehen, Schmerzen, Sehverschlechterung
Mögliche Befunde:
Vorderkammerblutung, Vorderkammer-Zellen
Untersuchungen:
Visus, Motilität, Doppelbilder, Pupillenreaktion, Spaltlampe, Funduskopie (Miosis), Tensio, ggf. Ultraschall, ggf. Gonioskopie
Procedere:
Ausschluss weiterer intraokularer Verletzungen
Regelmäßige Druckkontrollen, ggf. drucksenkende Therapie
mit erhöhtem Oberkörper schlafen
Cave: Amblyopiegefahr bei Kindern
Ggf. hämatologische Abklärung
Körperliche Schonung
ggf. stationäre Aufnahme bei schweren Fällen

Irisverletzungen: Sphinkterriss, Iridodialyse, Irisabriss (H21.5)
Symptome:
Verschwommensehen, ggf. Schmerzen
Mögliche Befunde:
Pupillenetrundung, Vorderkammerblutung
Untersuchungen:
Pupillenreaktion, Spaltlampe, Gonioskopie, ggf. Ultraschall
Procedere:
Kontrolle Augendruck (ggf. drucksenkende Therapie siehe Hyphäma)
Information über mögliche Verletzung des Kammerwinkels mit späterem Druckanstieg (auch zeitlich verzögert, nach Jahren)
Gabe von lokalen Steroiden, um bei Kammerwinkel-Rezessus oder Irisabriss sekundäre Vernarbungen zu vermeiden
Je nach Beurteilung des Augenhintergrunds Verzicht auf diagnostische Mydriasis, um irreversible Pupillenerweiterung zu vermeiden